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關于城鄉居民基本醫療保險門診保障政策的解讀
日期:2019-06-02 訪問次數: 字號:[ ]

近日,為貫徹落實黨的十九大和2019年政府工作報告有關任務要求,國家醫療保障局、財政部印發了《關于做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》(醫保發〔2019〕30號),文件提出的精準提高待遇水平、規范優化管理服務、切實落實精準扶貧等政策,公眾媒體廣泛關注,普遍給予好評。但社會上也有人對文件中“取消個人(家庭)賬戶”的理解并不準確,給參保人員帶來一些困惑。為回應社會關切,現解讀如下:

一、居民醫保個人(家庭)賬戶是怎么來的?

城鄉居民基本醫療保險制度(以下簡稱居民醫保)整合了原有的城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱城鎮居民醫保)和新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)兩項制度。其中,新農合于2003年起開始推行,主要解決大病醫療費用,為提高農村居民參保積極性,擴大制度的覆蓋面,在建立大病統籌基金的同時,建立了個人(家庭)賬戶,主要用于支付小額門診費用。城鎮居民醫保于2007年起開始推行,開展門診統籌,不設個人賬戶。

新醫改推進過程中,提出普遍開展門診統籌,各地新農合的個人(家庭)賬戶隨之逐步向門診統籌過渡。特別是隨著2016年城鄉居民醫保的整合,制度保障能力不斷提升,大部分地方取消了新農合個人(家庭)賬戶,但也有個別地方保留了這一做法。

二、居民醫保個人(家庭)賬戶的功能和存在的問題是什么?

居民醫保個人(家庭)賬戶,主要用于支付參保人在門診發生的醫療費用,在制度建立初期對培育個人參保意識、促進個人參保繳費、迅速擴大參保覆蓋面等發揮了積極作用。但這一方式還存在一定局限性,而且隨著居民醫保籌資標準提高和保障能力增強,實踐中其弊端逐步顯現。一是額度很小,保障不足,實際上難以起到門診保障的作用。二是共濟能力差,僅限于個人或家庭使用,還削弱基金整體保障能力。三是易誘發濫用。居民醫保門診保障向門診統籌過渡和轉換,相較于原有的個人(家庭)賬戶,可以在全體參保人中實現互助共濟,提高居民醫保基金的共濟能力,符合社會保險風險共擔的基本原則,有利于為參保人提供更加公平的醫保待遇,為解決上述弊端提供了實現途徑。

三、做好居民醫保門診保障有哪些措施?

城鄉居民醫保個人(家庭)賬戶取消并不會降低居民的醫保待遇,而是通過推進門診統籌進行替代實現的。門診統籌有利于提高城鄉居民醫保基金共濟能力、增強基金共濟效應,能更好的保障城鄉居民醫保待遇,為參保群眾提供更多實實在在的權益。

各地推進門診統籌后,可將門診小病醫療費用納入統籌基金支付范圍,群眾在基層醫療機構發生的常見病、多發病的門診醫療費用均可報銷,比例在50%左右。同時,為減輕參保群眾的門診大病負擔,對于一些主要在門診治療且費用較高的慢性病、特殊疾病(如惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、糖尿病患者胰島素治療等)的門診醫療費用,也納入統籌基金支付范圍,并參照住院制定相應的管理和支付辦法。

國家在完善城鄉居民門診保障政策的同時,還不斷加大財政對居民醫保的投入,人均財政補助標準逐年提高,2013至2018年每年分別為280元、320元、380元、420元、450元、490元,2019年財政補助已經達到520元,是2009年的6.5倍。籌資水平的提高,進一步加強了制度保障能力,為做好門診保障,將保障范圍進一步向門診小病延伸提供了有力支持。

四、2019年居民醫保還有哪些惠民舉措?

為貫徹落實中央有關要求,2019年城鄉居民醫療保障安排了一系列惠民舉措。一是提高財政補助標準。2019年城鄉居民醫保人均財政補助標準新增30元,達到每人每年不低于520元,新增財政補助一半用于提高大病保險保障能力(在2018年人均籌資標準上增加15元)。二是提高大病保險保障水平。降低并統一大病保險起付線,原則上按上一年度居民人均可支配收入的50%確定,大病保險政策范圍內報銷比例由50%提高至60%。三是落實醫保精準扶貧任務。充分發揮基本醫保、大病保險、醫療救助三重保障功能,著力解決流動貧困人口斷保、漏保問題;大病保險對貧困人口實施傾斜支付,起付線降低50%,支付比例提高5個百分點,全面取消建檔立卡貧困人口大病保險封頂線;醫療救助增強托底保障功能。四是加強公共服務。鞏固完善異地就醫直接結算,優化異地就醫備案流程。整合城鄉醫保經辦資源,大力推進基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”,方便群眾享受待遇。

感謝社會各界對醫療保障工作的關心和支持。

鏈接:國家醫療保障局財政部《關于做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》